“Havendo expressa cobertura contratual para o tratamento oncológico e considerando ainda que a moléstia que acomete o autor está inserida no rol da Organização Mundial da Saúde – OMS, a operadora ré está contratualmente obrigada a cobrir os tratamentos necessários – mesmo que não estejam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).”

O entendimento é do desembargador André Carvalho e integra voto condutor de acórdão da Terceira Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça do Estado (TJSC) que confirma sentença que condena um plano de saúde a ressarcir uma família em R$ 377 mil, além do pagamento de R$ 10 mil por danos morais, mais R$ 59 mil a título de astreites, em razão da negativa em custear tratamento oncológico do filho, à época com dois anos de idade.

Ao afastar os argumentos da empresa em recurso de apelação e confirmar a sentença da Terceira Vara Cível da Comarca de Joinville, o relator cita jurisprudência do TJSC e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) para afirmar que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente” (STJ, AgRg no AREsp 345.433/PR, rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. 20-8-2013).

Regista o magistrado em seu voto:

Ou seja, eventual disposição contratual que restrinja o alcance da cobertura do plano de saúde ao rol fixado pela agência reguladora, sobretudo considerado o caráter exemplificativo da enumeração, acaba por desvirtuar a função social do plano (art. 421 do Código Civil), que fora contratado justamente para dar assistência à saúde de seus beneficiários.

Nesse sentido, o mero descumprimento de diretrizes de utilização definidas pela agência reguladora não é suficiente, por si só, para eximir a recorrente de custear e disponibilizar todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento da doença que acomete seu beneficiário.

Parte-se, portanto, da premissa de que cabe às operadoras “estipularem tão só quais doenças serão, ou não, objeto de cobertura, ao passo que a definição dos tratamentos indispensáveis à cura do paciente refoge da sua alçada, pois de competência estrita do profissional médico” (TJSC, Apelação Cível n. 0503836-03.2013.8.24.0008, de Blumenau, rel. Des. Ricardo Fontes, Quinta Câmara de Direito Civil, j. 22-1-2020).

De acordo com os autos os pais buscaram recursos com familiares para realizar o tratamento, enquanto tentavam o custeio via administrativa e judicial, mas a criança, diagnosticada pineoblastoma (câncer cerebral), necessitando de tratamento quimioterápico e transplante autólogo de medula óssea, faleceu.

A votação foi unânime. Participaram do julgamento, realizado no dia 17 de dezembro de 2024, os desembargadores Sérgio Izidoro Heil e Saul Steil.

Apelação número  5029294-88.2019.8.24.0038