Fica a cargo do médico assistente, que trata o beneficiário inserido no espectro autista, o melhor método ou técnica para lidar com o transtorno, não sendo cabível a negativa do plano de saúde fundamentada na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

A afirmação é do desembargador Monteiro Rocha e fundamenta acórdão unânime da Segunda Câmara de Direito Civil que nega recurso de uma seguradora contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar a retomada de reembolso dos valores despendidos pela mãe de uma paciente diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível III de suporte, e com indicação de tratamento multidisciplinar.

De acordo com os autos, o tratamento era reembolsado pela operadora de saúde, uma vez que a clínica não é credenciada e, até a prolação da decisão recorrida, não havia outros prestadores disponíveis no município. Ao cancelar o pagamento, a operadora alegou que as terapias deveriam ser limitadas a uma sessão por especialidade por dia.

A paciente possui indicação de tratamento multidisciplinar, por tempo indeterminado, com: fonoaudiologia ABA, com pelo menos cinco sessões semanais; psicologia ABA, com pelo menos 15 horas semanais; terapia ocupacional com integração sensorial, cinco sessões semanais; psicopedagogia com duas sessões semanais; musicoterapia com duas sessões semanais; fisioterapia motora com Bobath, com três sessões semanais; psicomotricidade com duas sessões semanais; reavaliações médicas e de neurodesenvolvimento para readequação do plano terapêutico a cada três meses.

Ao manter a decisão de primeira instância, o desembargador relator destaca:

No caso concreto, o tratamento multidisciplinar em favor de pessoa inserida no espectro autista encontra amparo na RN n. 539/22 da ANS, que alterou o artigo 6º da RN n. 465/21 – que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, propriamente dito – da mesma Agência e, consequentemente, no contrato havido entre as partes. A alteração tratou de forma diversa os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento:

Art. 6º. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

O magistrado ainda menciona entendimento acerca dos tratamentos cobertos em favor do autista:

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 12-12-2022).

A votação foi unânime. Participaram do julgamento a desembargadora Rosane Portella Wolff e o desembargador Volnei Celso Tomazini.

Embora o processo não esteja protegido pelo segredo de justiça, o Portal JusCatarina opta por omitir o número para preservar a privacidade da família da paciente. O acórdão foi publicado dia 15 de agosto.