Embora a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) seja pacífica no sentido de que a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, “notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual”, nos casos de urgência e emergência “a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra”, configurando, nesse cenário, dano moral indenizável.

Com base neste entendimento, o STJ, em decisão do ministro Marco Buzzi, reformou acórdão do Tribunal de Justiça do Estado (TJSC) e condenou uma operadora de plano de saúde de Florianópolis a indenizar em R$ 10 mil uma paciente que só obteve autorização para realização de exame de urgência em caso de câncer de mama 10 dias depois do solicitado, apenas após recorrer à Justiça.

De acordo com os autos, a paciente interpôs agravo em recurso especial depois que a corte catarinense, em juízo de admissibilidade, inadmitiu recurso especial formulado em face de acórdão que manteve sentença que julgou improcedente pedido de indenização por danos morais ante a recusa da assistência médica, sob a justificativa de ausência de previsão contratual.

No acórdão que manteve a decisão de primeira instância, o TJSC menciona jurisprudência do próprio STJ, no sentido que “’é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorra de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual’, caso dos autos (STJ – AgRg no Agr em Resp 846.940, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva)”.

Diz trecho da decisão colegiada:

[…]
Na hipótese, os aborrecimentos da Autora/Recorrente, diante da negativa de cobertura de procedimento médico (exame “PET CT”), não representa ato eivado de má-fé, mas calcado em interpretação contratual plausível e nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS). Ademais, a própria Demandante não comprovou os danos sofridos pela negativa de cobertura requerida, alcançando o deferimento de seu pedido, em sede de antecipação de tutela, dez dias após a propositura da ação.

 

“Aflição psicológica”

No STJ, a defesa da paciente alegou que o acórdão recorrido violou os artigos 186, 422 e 927 do Código Civil, bem como o artigo 4º do Código de Defesa do Consumidor, sustentando fazer jus a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de exame urgente para tratamento da enfermidade.

Ao analisar o caso concreto o ministro Buzzi reconhece que “de fato, a jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável”. Porém, o magistrado ressalta que “nos casos de urgência e emergência, tem esta Corte Superior entendido que a recusa indevida de cobertura gera agravamento ou aflição psicológica ao paciente, ante a situação vulnerável em que se encontra”.

De acordo com o ministro, “o entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ”.

Foi o que, na avaliação de Buzzi, ficou comprovado nos autos. Decidiu o ministro:

[…]
Assim, deve ser acolhido o pleito recursal, uma vez que a moldura fática delineada pela própria instância de origem deixa clara a situação de urgência/emergência, sendo devida a indenização pelo dano moral sofrido, ora arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor compatível com o quantum admitido por este STJ em hipóteses semelhantes:
Nesse sentido, veja-se: AgInt no AREsp 1219177/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/06/2018, DJe 26/06/2018; AgInt no AREsp 1075219/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017.
O valor será corrigido desde o arbitramento, e incidirão juros desde a citação, nos termos da jurisprudência desta Corte (vide AgInt no REsp 1720053/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2019, DJe 18/11/2019).

A decisão foi publicada nesta sexta-feira (26).

Agravo em recurso especial número 1681636

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