Se o contrato de plano de saúde possui cláusula expressa prevendo a cobertura de determinado procedimento cirúrgico, mas é omisso quanto ao fornecimento de medicamentos e materiais pós-cirúrgicos indispensáveis para a efetivação da recuperação do paciente, há cláusulas ambíguas ou contraditórias no texto, devendo então ser utilizada a interpretação mais benéfica ao usuário/aderente.

Com base neste entendimento, a Segunda Câmara de Direito Púbico decidiu, por unanimidade, manter sentença de comarca do Sul do Estado que condenou um plano de saúde a reembolsar um paciente que gastou R$ 52.144 com procedimentos pós-cirúrgicos e ainda pagar indenização a título de danos morais fixada em R$ 15 mil.

De acordo com os autos, o aderente ao plano de saúde sofria de osteomielite (inflamação nos ossos causada por infecção). Depois de fazer a cirurgia e passar um extenso período em recuperação no hospital, foi encaminhado para tratamento domiciliar, diante do quadro de depressão que vinha apresentando, conforme relato de testemunhas.

Em casa, devido ao quadro clínico apresentado, era necessário a troca de curativo regularmente, bem como o uso de antibiótico por período prolongado, conforme prescrição médica indicada.

Como o tratamento domiciliar não estava previsto no contrato, o plano de saúde recusou arcar com essas despesas. O paciente, então, recorreu ao Poder Judiciário. Ao analisar o caso e constatar que o plano de saúde é do tipo autogestão, o juiz de primeira instância aplicou o Código Civil para decidir em favor do paciente.

Anotou o magistrado:

[…] Ainda, a questão da não previsão dos medicamentos e materiais solicitados dentro do rol dos procedimento do SC Saúde não prejudica o direito do autor, frente à previsão de cobertura da cirurgia realizada. Comprovou-se nos autos que a cirurgia realizada pelo autor foi coberta pela empresa requerida, assim deve a empresa requerida arcar com todas as despesas que levam a efetivação de tal cirurgia. O direito do autor não se resume ao ato cirúrgico em si, mas abrange todos os atos necessários ao bom deslinde pós-cirúrgico, se assim não fosse, não estaria o direito do autor resguardado. Cumpre ainda destacar que, por mais que não se utilize da legislação consumerista para o presente caso, a aplicação dos artigos 422 e 423 do Código Civil pode e deve ser aplicada, ao ponto que se há previsão legal ao tratamento cirúrgico, mas não há previsão legal para a efetivação da cirurgia medicamento e materiais pós cirúrgicos – há cláusulas ambíguas ou contraditórias, devendo então ser utilizada a interpretação mais favorável ao aderente.[…].

Em apelação ao TJSC contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, o Estado não conseguiu reverter a decisão. O relator da Câmara Civil, desembargador João Henrique Blasi, concordou com a fundamentação do magistrado de primeira instância. Assinalou o desembargador:

[…] Assim sendo e pelo padecimento havido em razão da negativa, faz jus o acionante a indenização pelo abalo anímico sofrido, defluente de situação que extrapassa o mero dissabor, visto que, conforme definiu o Superior Tribunal de Justiça, “a  recusa  indevida  à cobertura médica é causa de danos morais, pois  agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se  encontra  em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (REsp 1668302/RS, relª. Minª. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13.6.2017).[…]

Participaram do julgamento na Segunda Câmara de Direito Público os desembargadores  Francisco de Oliveira Neto e Sérgio Roberto Baasch Luz.

Apelação Cível número 0300623-55.2016.8.24.0076