As cláusulas que impõem a limitação ou exclusão de coberturas pela operadora de plano de saúde, desde que redigidas com destaque no contrato, permitindo a imediata e fácil compreensão, conforme prevê o parágrafo 4º do artigo 54 do  Código de Defesa do Consumidor, não são abusivas.

Com base neste entendimento, a Terceira Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça decidiu, em votação unânime, não acolher recurso (agravo de instrumento em face de decisão interlocutória, proferida na Justiça de primeiro grau) que negou pedido de uma das partes (concessão de tutela de urgência) para determinar que uma operadora de plano de saúde autorizasse realização de procedimento de fertilização in vitro.

Entre outros pontos, o representante da mulher alegou que a decisão de primeira instância havia sido “fundamentada no enunciado número 20, aprovado na I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, realizada na cidade de São Paulo, em 2014, ou seja, aproximadamente 20 anos depois da celebração do primeiro contrato de assistência à saúde firmado ente as partes e 10 anos após a celebração do contrato atualmente em vigor”.

Sustentou, ainda, que o método de fertilização artificial “consiste em um direito do beneficiário do plano de saúde e o custeio do procedimento é dever da operadora do plano de saúde.” Afirmou que o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está comprovado porque a mulher (agravante) está com 39 anos de idade “e uma gravidez depois dos 40 anos de idade é sempre considerada de alto risco”.

Tais argumentos, contudo, não convenceram o relator do agravo, o desembargador Saul Steil. Ao analisar o contrato firmado entre as partes, o magistrado observou que a cláusula de exclusão havia sido redigida de acordo com o § 4º, do art. 54, do CDC, que assim dispõe:

§4° –  As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

“Portanto, o contrato de assistência à saúde firmado entre a (operadora de plano de saúde) e a agravante (mulher) relaciona, expressamente e de forma destacada, os procedimentos que não estão cobertos pelo contrato, dentre eles a inseminação artificial”, escreveu em seu voto o relator.

“Não olvido, certamente, que, em situações excepcionalíssimas – e, em especial, naquelas disciplinadas por lei, a exemplo dos casos de emergência e urgência (art. 35-C da Lei n. 9.656/1998), é autorizada a mitigação de cláusula limitadora de cobertura, estendendo-se a abrangência do plano aos procedimentos e tratamentos não previstos expressamente no contrato. Contudo, este não é o caso dos autos, pois não se trata de emergência ou urgência, como se lê da declaração médica de fl. 102, e nem mesmo de tratamento de doença, mas de procedimento que visa possibilitar que a agravante engravide, devido ao quadro de infertilidade”, acrescentou o desembargador em seu voto.

O caso ainda terá julgamento de mérito (definitivo) na primeira instância. Qualquer que seja a decisão, cabe recurso para ambas as partes.

*Embora não se trate de processo protegido por segredo de Justiça, já que cuida de Direito do Consumidor, o JusCatarina opta por omitir o nome da parte envolvida e também qualquer informação que possa identificá-la.