É abusiva a recusa de custeio dos meios e materiais necessários para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Com esse entendimento, o Tribunal de Justiça negou recurso de uma operadora de plano de saúde, que se negou a reembolsar integralmente os valores gastos por uma paciente na realização de exames para detectar um possível câncer.

De acordo com os autos, a operadora reembolsou parcialmente ao seu usuário os valores referentes a quatro exames para o controle e tratamento de câncer – denominado PET/CT Scan, alegando que eles não se encontram previstos na cobertura contratual e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em primeiro grau, o juiz Cássio José Lebarbenchon Angulski determinou o reembolso dos valores.

Os argumentos da operadora não convenceram os desembargadores. Em seu voto, o relator da matéria, desembargador Fernando Carioni, assinalou:
“…plano de saúde, do qual o apelado é beneficiário, igualmente tem previsão para o tratamento de oncologia e, como tal, diante da exigência do médico assistente de submissão do controle e tratamento do câncer, ele faz jus ao reembolso integral dos exames realizados. Até porque, é bom que se diga, inexiste exclusão expressa no contrato para a realização desse procedimento específico, diante do que, deve prevalecer o entendimento de que, se o contrato prevê o gênero, as espécies não podem ser objeto de recusa.

Além disso, à luz do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da Lei 8.078/1990. Também, segundo o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas que impliquem limitações ao direito do consumidor devem ser redigidas de forma expressa, o que inviabiliza novamente o pleito da operadora do plano, por não existir tal vedação.

Além de elencar julgados do próprio TJ/SC, o magistrado sustentou o seu voto em precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ):
“Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta (AgRg no AREsp n. 678575/SP, rel. Min. Marco Buzzi, j. em 25-8-2015, DJe 2-9-2015).

Ponderou ainda a Corte que “é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato” (STJ, AgRg no AREsp n. 729519/PE, rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. em 25-8-2015, DJe 28-8-2015).

Além do relator Fernando Carioni, também participaram do julgamento na Terceira Câmara de Direito Civil os desembargadores Marcus Tulio Sartorato e Maria do Rocio Luz Santa Ritta.

Apelação Cível n. 0022020-35.2011.8.24.0008